Minggu, 17 September 2017

ASKEP GADAR HT ICU


ASUHAN KEPERAWATAN GAWAR DARURAT PADA Ny. S
DENGAN HIPERTENSI DI RUANG ICU
RSUD KABUPATEN BATANG
             
A.    PENGKAJIAN
1.      Identitas
a.    Identitas Klien
     No RM                                    :  362146
     Nama                                       :  Ny. S
     Umur                                       :  60 tahun
     Jenis Kelamin                          :  Perempuan
     Agama                                     :  Islam
     Pendidikan Terakhir                :  SMP
     Pekerjaan                                 :  IRT
     Alamat                                    :  Kauman Batang
     Tanggal Masuk                        :  6 Agustus 2017
     Tanggal Pengkajian                 :  7 Agustus 2017  
     Kamar/Ruang Rawat              :  ICU
b.    Identitas Penanggung Jawab
     Nama Penanggung Jawab       :  Tn M
     Pekerjaan PJ                            :  Buruh
     Hubungan dengan Klien         :  Anak kandung
     Sumber Informasi                   :  Keluarga klien

2.      Riwayat Kesehatan
a.    Keluhan utama
Penurunan tingkat kesadaran
b.    Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh pusing. Kemudian oleh keluarga langsung dibawa ke RSUD Batang pada tanggal 6 Agustus 2017, pukul 09.45 wib. Di IGD diperiksa TTV didapatkan Tekanan Darah = 190/100 mmHg, Nadi = 88 x/mnt, Suhu = 37,50C, Rr = 25 x/mnt. Klien di IGD mendapatkan teraphy infus RL 20 tts/mnt, injeksi ondancentron 3 x 4 mg, paracetamol tab 3 x 500 mg, candesartan 1 x 16 mg, klien kemudian dirawat di ruang Melati. Tanggal 6 Agustus 2017, jam 10.30 wib klien masuk ICU atas advist dokter, dengan keluhan kesadaran klien menurun, badan panas, tekanan darah tinggi (190/100 mmHg).
c.    Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu, kalau klien mengeluh pusing biasanya berobat ke puskesmas. Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Klien tidak mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan
d.   Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan, dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan sudah meninggal dunia yaitu bapaknya klien.

3.      Genogram

 











Keterangan :
           : Laki –laki                                          : Pasien                        
           : Perempuan                                        : Meninggaldunia
           :  Tinggalserumah                               : Perkawinan
            : Hubungankeluarga

4.      Lingkungan Tempat Tinggal
Keluarga klien mengatakan, klien tinggal dengan anaknya yang nomer 2, keluarga mengatakan lingkungan rumahnya bersih, rapih, setiap pagi dan sore dibersihkan, ada WC dan  kamar mandi, sumber air dari PAM 

5.      Pola Fungsional Kesehatan
a.    Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Keluarga klien mengatakan, klien tidak  kontrol tekanan darah secara rutin. Kalau mengeluh pusing saja klien baru berobat ke puskesmas
b.    Pola aktifitas dan latihan
Keluarga klien mengatakan, klien tidak bekerja, aktifitas sehari-hari memasak, membersihkan rumah dan mengasuh cucu.
c.    Pola istirahat dan tidur
Keluarga mengatakan klien di rumah tidak memiliki gangguan tidur, ketika dirawat di Rumah Sakit klien banyak tidur
d.   Pola nutrisi dan metabolik
Keluarga mengatakan selama di rumah sebelum sakit klien makan 3 x sehari, satu porsi habis. Selam sakit klien makan dan minum lewat selang NGT, sehari 3 x 150 cc susu/cair.
e.    Kebutuhan Oksigen
Airway        : Klien tidak terlihat sesak nafas
                      Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
                 Breathing    : RR : 24 x/mnt
                                       Irama pernafasan reguler
                     Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
                     Pengembangan dada kanan dan kiri sama
                     Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
                 Circulation  : TD               : 184/100 mmHg
                     Nadi            : 85x/mnt
                     Suhu badan : 37.20C
                     Akral           : hangat
f.     Pola eliminasi
Keluarga mengatakan,  selama dirawat di rumah sakit klien BAK lewat DC, warna urine kuning jernih, urine 700 cc, klien belum BAB.               
g.    Pola kognitif – persepsi
Persepsi         : -
Pendengaran  : -
Penciuman     : -
Pengecapan    : -
Penglihatan    : -
Perabaan        : -  
h.    Pola konsep diri
-
i.      Pola koping
Keluarga mengatakan, jika ada masalah klien mengatasinya dengan berbicara denga anak-anaknya dan suami
j.      Pola seksual reproduksi
-            
k.    Pola peran dan hubungan
Keluarga mengatakan, klien adalah seorang ibu 2 orang anak dan nenek dari
2 orang cucu. Dalam keluarga, hubungan dan interaksi berjalan dengan baik.
Klien juga berhubungan baik dengan lingkungan sekitarnya
l.      Pola nilai dan kepercayaan
Kebiasaan menjalankan ibadah
Keluarga mengatakan, klien biasa menjalankan ibadah sholat 5 waktu di mushola, selama dirawat klien tidak menjalankan sholat

6.      Pemeriksaan Fisik
a.       Data Klinik
No
Jenis pemeriksaan
Tanggal pemeriksaan
7 Agustus 17
8 Agustus 17
9 Agustus 17
1.
Tekanan darah
170/90gmHg
 162/89 mmHg
156/84 mmHg
2.
Nadi
78 x/ menit
74 x/ menit
69x/ menit
3.
Pernafasan
24 x/ menit
24 x/ menit
20 x/ menit
4.
Suhu badan
37,80C
37,60C
37,80C

b.      Keadaan Umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Samnolen, GCS : E2 M5 V3, pupil isokor Ø 3 mm, reflek
                    cahaya +/+
Status gizi: A : BB sebelum sakit : 55 kg
                         BB selama sakit : 52 kg
                                           TB : 155 cm
                   B : Hb = 14.5 g/dl
                         Lekosit = 8.72 10^3/ul
                         Trombosit = 273 10^3/ul
                   C : Kesadaran samnolen, konjungtiva tidak pucat, keadaan
                         umum lemah
                   D : Cair/sonde RG
c.       Pemeriksaan Head To Toe
1)        Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, rambut belum beruban, kulit
                kepala berminyak, tidak ada lesi
Palpasi  : tidak terdapat benjolan pada kepala klien
2)        Mata
Inspeksi : mata simetris antara kanan dan kiri,  sclera tidak ikterik,
                konjungtiva tidak pucat
Palpasi   : -
3)        Hidung
Inspeksi : tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terlihat
                adanya lesi dan pembengkakan, septum nasal simetris,
                terpasang NGT, terpasang kanul oksigen 5 ltr/mnt
Palpasi   : -
4)        Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi terlihat kurang
                bersih, lidah kotor            
Palpasi   : -



5)        Telinga
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak
                 terlihat adanya pembengkakan
Palpasi   : -
6)        Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
                kelenjar thiroid, tidak ada lesi
Palpasi  : tidak teraba pembesaran kelenjar thiroid
7)        Dada
a). Dada luar
     Inspeksi : bentuk dada simetris, terpasang elektroda 5 line
     Palpasi   : teraba pergerakan otot dinding dada
b). Dada dalam
     i). Paru-paru
          Inspeksi    : pengembangan dada kanan dan kiri sama, teratur,
                             irama pernafasan reguler
          Palpasi      : tactil fremitus antara kanan dan kiri sama, ekspansi
                             paru baik
          Perkusi     : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
          Auskultas : terdengar bunyi vesikuler pada seluruh lapang paru
   ii). Jantung     
         Inspeksi     : tidak tampak pulsasi katup, tidak tampak ichtus
                             cordis
         Palpasi       : ichtus cordis tidak teraba,
         Perkusi      : terdengar bunyi redup
         Auskultasi : terdapat bunyi loop dup di S1 dan S2
8)        Abdomen
Inspeksi    : tidak terdapat adanya jaringan parut, tidak terlihat adanya
                    lesi
Palpasi      : tidak terdapat benjolan/massa                     
Perkusi      : terdengar bunyi timpani
Auskultasi : terdengar bunyi bising usus 8 x/mnt

9)        Genetalia dan anus
Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada labiya mayor, terpasang DC
                 pada genetalia, warna urine kuning jernih, urine 700 cc,
                 tidak terdapat hemoroid pada anus              
Palpasi    : -
10)    Ekstremitas
a). Ekstremitas atas : tidak terdapat lesi, akral teraba hangat, tidak ada
                                  oedem, terpasang infus RL 20 tpm dengan
                                  menggunakan alat infus pump pada tangan kanan
                                  klien, sedangkan tangan kiri klien terpasang
                                  mancet TD.                        
b). Ekstremitas bawah :  tidak terdapat lesi, tidak ada oedem, akral
                                  teraba hangat.


 

                                        3         5                                               
 

                                        2         5

   

Keterangan :
0 : kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : kejapan yang hampir tidak terdeteksi/bekas kontraksi dengan
     observasi
2 : pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi grafitasi
3 : pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
     Tahanan
4 : pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
     otot


7.      Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )
a.    Status fungsional ( Katz Indeks )
b.    Skala Norton

8.      Pemeriksaan Penunjang
a.    Px. Labotatorium tgl 7 Agustus 2017

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
CBC
   Lekosit
   Eritrosit
   Hemoglobin
   Hematokrit                 
   MCV
   MCH
   MCHC
   Trombosit
   RDW-SD
   RDW-CV

Diff Count
   Neutrofil
   Limfosit
   Monosit
   Eosinofil
   Basofil
   Limfosit Absolut

LED
   LED 1 Jam
   LED 2 Jam

KIMIA KLINIK
   Glukosa sewaktu
   Ureum
   Creatini

    10.72
H 5.15
    14.5
    44.1
    85.6
    29.9
    34.9
    261
    42
    13.5

H 77.6
L 16.9
    4.5
    0.7
    0.3
   1.83


H 30.0
H 45.0


H 147
    28.0
H 0.96

10^3/ul
10^6/ul
g/dl
%
fL
pg
g/dl
10^3/ul
Fl
%

%
%
%
%
%
10^3/ul


mm/jam
mm/2 jam


mg/dl
mg/dl
mg/dl

4.50 – 11.00
4.50 – 5.30
14.0 – 18.0
37.0 – 49.0
78.0 – 98.0
25.0 – 35.0
31.0 – 37.0
150 – 450
37 – 54
11 – 16

42 – 74
17 – 45
2.0 – 8.0
0.0 – 5.0
0 – 1
0.90 – 5. 20


< 10
< 20


70 – 140
10.0 – 50.0
0.50 – 0.90







b.    Px. Laboratorium tgl 7 Agustus 2017

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
SERO IMUNOLOGI

    Anti TB
    Anti HBs
    HBs Ag


Negatif
Negatif
Negatif



Negatif
Negatif
Negatif

c.    Px. Laboratorium tgl 21 Agustus 2017

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
ELEKTROLIT

   Calcium Serum
   Natrium
   Kalium
   Chlorida


    10.0
    147.0
    3.8
H 110.0


mg/dl
mmol/l
mmol/l
mmol/l


8.80 – 10.20
135.0 – 155.0
3.6 – 55
95.0 – 108.0



9.      Teraphy Medik
a.    Infus RL 20 tpm
b.    Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr
c.    Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
d.   Injeksi Pantoprazole 1 x 1 gr
e.    Infus Paramol 4 x 500 mg
f.     Amlodipin tab 1 x 10 mg
g.    Candesartan 1 x 16 mg









B.     PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
-

1.    Klien makan/minum lewat NGT
2.    Sehari makan 3 x 150 cc
3.    Diit cair
4.    Terpasang NGT pada hidung
5.    Mukosa bibir kering
6.    Konjungtiva tidak pucat
7.    Bising usus 8 x/mnt
8.    BB sebelum sakit : 55 kg
9.    BB selama sakit : 52 kg
10.    TB : 155 cm
11.    HB : 14.5 g/dl
12.    Terpasang kanul oksigen pada hidung 5 ltr/mnt
13.    Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
14.    RR : 24 x/mnt
15.    TD : 170/100 mmHg
16.    Nadi : 78 x/mnt
17.    Suhu badan : 37,80C
18.    Akral teraba hangat
19.    BAK lewat DC
20.    Keadaan umum lemah
21.    Kesadaran samnolen
22.    GCS : E2 M3 V3
23.    Pupil isokor Ø 3 mm
24.    Reflek cahaya +/+
25.    Terpasang DC
26.    Terpasang infus RL 20 x/mnt pada tangan kanan
27.    Skor Norton : 7 (kemungkinan besar terjadi dikubitus)
28.    Nilai Katz Indeks pada Ny. T yaitu : G (ketergantungan pada ke enam fungsi)








C.    ANALISA DATA

No
Data Fokus
Etiologi
Problem
1
DS :
-
DO :
-Kesadaran samnolen
-GCS : E2 M3 V3
-Keadaan umum lemah
-Pupil isokor Ø 3 mm
-Reflek cahaya +/+
-Terpasang kanul oksigen
  pada hidung 5 ltr/mnt
-Tidak terdapat sumbatan
  jalan nafas
-RR : 24 x/mnt
-TD : 170/109 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-Suhu badan : 37,80C
-Akral teraba hangat

Gangguan pertukaran
Ketidakefektifan perfusi jaringan (serebral)
2
DS :
-
DO :
-Klien makan/minum lewat
 NGT
-Sehari makan 3 x 150 cc
-Diit cair
-Terpasang NGT pada hidung
-Mukosa bibir kering
-Konjungtiva tidak pucat
-Bising usus 8 x/mnt
-BB sebelum sakit : 55 kg
-BB selama sakit : 52 kg
-TB : 152 cm
-HB : 13.4 g/dl
-Terpasang infus RL 20
  x/mnt pada tangan kanan

Faktor biologis (penurunan kesadaran)
Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
3.
DS :
-
DO :
-Keadaan umum lemah
-Kesadaran samnolen
-GCS : E2 M3 V3
-Pupil isokor Ø 3 mm
-Reflek cahaya +/+
-Terpasang kanul oksigen
  pada hidung 5 ltr/mnt
-Terpasang DC
- Skor Norton : 7
   (kemungkinan besar terjadi
    dikubitus)
-Nilai Katz Indeks pada Ny.
  T yaitu : G (ketergantungan
  pada ke enam fungsi)

Penurunan kesadaran
Resiko injuri


D.    DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS DIAGNOSA)
1.    Ketidakefektifan perfusi jaringan (serebral) berhubungan dengan gangguan pertukaran ditandai dengan kesadaran samnolen, GCS : E2 M3 V3, keadaan umum lemah, pupil isokor Ø 3 mm, reflek cahaya +/+, terpasang kanul oksigen pada hidung 5 ltr/mnt, tidak terdapat sumbatan jalan nafas, RR : 24 x/mnt, TD : 170/109 mmHg, nadi : 78 x/mnt, suhu badan : 37,80C, akral teraba hangat.

2.    Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (penurunan kesadaran) ditandai dengan klien makan/minum lewat NGT, sehari makan 3 x 150 cc, diit cair, terpasang NGT pada hidung, mukosa bibir kering, konjungtiva tidak pucat, bising usus 8 x/mnt, BB sebelum sakit : 55 kg, BB selama sakit : 52 kg, TB : 152 cm, HB : 13.4 g/dl, terpasang infus RL 20 x/mnt pada tangan kiri.

3.    Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai dengan keadaan umum lemah, kesadaran samnolen, GCS : E2 M3 V3, pupil isokor Ø 3 mm, reflek cahaya +/+, terpasang kanul oksigen pada hidung 5 ltr/mnt, terpasang DC, Skor Norton : 7 (kemungkinan besar terjadi dikubitus), Nilai Katz Indeks pada Ny. B yaitu : G (ketergantungan pada ke enam fungsi)










E.     RENCANA KEPERAWATAN
NO
DP
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
TTD
1
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan efektif dengan kriteria hasil :
NOC 5 : Perfusi Jaringan : Serebral terpenuhi dibuktikan dengan kesadaran meningkat, fungsi motorik meningkat, fungsi persepsi sensorik meningkat, tanda-tanda vital dalam batas normal
NIC 1 : Promosi Perfusi Serebral :
1.Monitor kesadaran klien
2.Monitor status respirasi
3.Kolaborasi obat-obatan
   untuk mempertahankan
   status hemodinamik

NIC 3 : Pemantauan Neurologis :
1.Monitor tanda-tanda vital
2.Monitor pupil : gerakan,
   kesimetrisan, reaksi pupil
3.Monitor kesadaran,
   orientasi, GCS dan status
   memori


2
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil :
NOC 5 : Status Gizi : Asupan Makanan Dan Cairan terpenuhi dibuktikan dengan mengkonsumsi nutrisi yang adekuat, identifikasi kebutuhan nutrisi.

NIC 8 : Manajemen Nutrisi :
1.Monitor pola makan klien
2.Kolaborasi dengan ahli gizi
   tentang kebutuhan kalori
   dan tipe makanan yang
   dibutuhkan
3.Monitor intake nutrisi dan
    kalori
4.Monitor pemberian
    masukan cairan lewat
    parenteral

NIC 10 : Pemantauan Nutrisi:
1.Berikan makanan lewat
   NGT
2.Monitoring intake kalori
   dan gizi
3.Monitoring turgor kulit
4.Monitor kalori dan intake
    nutrisi



3
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperaatan selama 1x8 jam terjadi peningkatan status keselamatan injuri dengan kriteria hasil :
NOC 3 : Perilaku Pencegahan Jatuh terpenuhi dibuktikan dengan bebas dari cidera, pencegahan cidera

NIC 2 : Manajemen Lingkungan : Keamanan :
1.Berikan posisi yang aman
    untuk pasien dengan
    meningkatkan observasi
    pasien
2.Beri pengaman tempat tidur
3.Periksa sirkulasi periper
    dan status neurologi
4.Monitor integritas kulit
    pasien
5.Mandikan klien





F.     TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

HARI TANGGAL PUKUL
NO . DP
IMPLEMENTASI
RESPON PASIEN
TTD
Senin
7/8/2017
15.10 wib

    3
Memandikan klien

DS :
-
DO :
-Klien tampak bersih
-Klien tidur di atas
  tempat tidur
-Keadaan umum
  lemah



15.30 wib

    3



Memonitor integritas kulit klien




DS:
-
DO:
-Akral teraba hangat
-Turgor kurang
-Tidak ada tanda-
  tanda dikubitus



15.45 wib

    3
Memberikan posisi yang aman untuk klien meningkatkan observasi klien

DS:
-
DO:
-Klien tidur dengan
  posisi terlentang
-Tangan dan kaki
  difiksasi/diikat
  dengan kasa
-Tangan kiri terpasang
  mancet TD



15.50 wib


    3
Memberikan pengaman tempat tidur

DS:
-
DO:
-Klien tidur d atas
  tempat tidur dengan
  terpasang pengaman
  di sisi kanan dan kiri
  tempat tidur



 16.00 wib

    1
Memonitor kesadaran dan GCS




DS:
-
DO:
-Kesadaran samnolen
-Keadaaan umum
  lemah
-GCS : E2 V3 M4



16.05 wib

    1
Memonitor pupil : gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil

DS:
-
DO :
-Pupil isokor Ø 3 mm
-Reflek cahaya +/+

16.10 wib

1
Memonitor tanda-tanda vital


DS:
-
DO :
-TD : 175/96 mmHg
-Nadi : 79 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,80C
-Tangan kiri terpasang
  mancet TD



17.00 wib

    1
Memonitor tanda-tanda vital

DS:
-
DO:
-TD : 184/105 mmHg
-Nadi : 76 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,90C
-Tangan kiri terpasang
  mancet TD



17.10 wib

    2
Memberikan makanan lewat NGT
  


DS:
-
DO:
-Makanan yang
  disajikan 1 porsi
  habis (150 cc)
-Makanan msuk lewat
  NGT
-Diit cair/sonde RG
-Klien tidak muntah




17.20 wib
     1
Memberikan obat amlodipin 10 mg dan candesartan 16 mg yang telah di puyer lewat NGT 


DS:
-
DO:
-Obat amlodipin 10
  mg dan candesartan
  16 mg telah masuk
  lewat NGT
-Klien tidak muntah



17.30 wib

    2
Monitor pemberian
masukan cairan lewat parenteral

DS:
-
DO:
-Terpasang infus RL
  20 tts/mnt pada
  tangan kanan klien
-Infus terpasang
  menggunakan alat
  infus pump
-Tetesan infus lancar
-Tidak ada tanda-
  tanda plebitis



18.00 wib

    1
Memonitor tanda-tanda vital

DS:
-
DO:
-TD : 171/109 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,70C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD



18.10 wib


    1
Memberikan injeksi ranitidin 50 mg dan infus paramol 500 mg / IV

DS :
-
DO :
-Obat ranitidin 50 mg
  dan paramol 500 mg
  telah masuk melalui
  selang infus dengan
  lancar
-Tidak nampak
  adanya alergi setelah
  obat dimasukkan
-Klien tidak kesakitan
  saat diinjeksi



19.00 wib

    1
Memonitor tanda-tanda vital

DS:
-
DO :
-TD : 191/110 mmHg
-Nadi : 80 x/mnt
-RR : 24 x/mnt
-Suhu : 37,80C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD



20 .00 wib

    1
Memonitor tanda-tanda vital

DS:
-
DO:
-TD : 186/109 mmHg
-Nadi : 79 x/mnt
-RR : 22 x/mnt
-Suhu : 37,90C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD



21.00 wib


    1
Memonitor tanda-tanda vital

DS:
-
DO:
-TD : 181/109 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-RR : 22 x/mnt
-Suhu : 37,90C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD



Selasa
8/8/2017
15.00 wib

   3
Memandikan klien
DS:
-
DO :
-Klien tampak bersih
-Klien tidur di atas
  tempat tidur
-Keadaan umum
  lemah



15.30 wib
    3
Memonitor integritas kulit klien
DS :
-
DO :
-Akral teraba hangat
-Turgor kurang
-Tidak ada tanda-
  tanda dikubitus



15.35 wib
3
Memberikan pengaman tempat tidur
DS :
-
DO :
-Klien tidur d atas
  tempat tidur dengan
  terpasang pengaman
  di sisi kanan dan kiri
  tempat tidur



15.40 wib
1
Memonitor kesadaran dan GCS
DS :
-
DO :
-Kesadaran samnolen
-Keadaaan umum
  lemah
-GCS : E2 V3 M4



15.45 wib
1
Memonitor pupil : gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil

DS :
-
DO :
-Pupil isokor Ø 3 mm
-Reflek cahaya +/+



16.00 wib
1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 160/86 mmHg
-Nadi : 74 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,60C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD



16.30 wib
2
Monitor pemberian
masukan cairan lewat parenteral

DS :
-
DO :
-Terpasang infus RL
  20 tts/mnt pada
  tangan kanan klien
-Infus terpasang
  menggunakan alat
  infus pump
-Tetesan infus lancar
-Tidak ada tanda-
  tanda plebitis



17.00 wib
1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 167/84 mmHg
-Nadi : 76 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,80C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD



17.10 wib

2
Memberikan makanan lewat NGT
DS :
-
DO :
-Makanan yang
  disajikan 1 porsi
  habis (150 cc)

-Makanan msuk lewat
  NGT
-Diit cair/sonde RG
-Klien tidak muntah



17.15 wib
1
Memberikan obat amlodipin 10 mg dan candesartan 16 mg yang telah di puyer lewat NGT 

DS:
-
DO :
-Obat amlodipin 10
  mg dan candesartan
  16 mg telah masuk
  lewat NGT
-Klien tidak muntah



18.00 wib
1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 160/86 mmHg
-Nadi : 74 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,60C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD



18.10 wib
1
Memberikan injeksi ranitidin 50 mg dan infus paramol 500 mg / IV

DS :
-
DO :
-Obat ranitidin 50 mg
  dan paramol 500 mg
  telah masuk melalui
  selang infus dengan
  lancar
-Tidak nampak
  adanya alergi setelah
  obat dimasukkan
-Klien tidak kesakitan
  saat diinjeksi



19.00 wib
1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 171/94 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-RR : 22 x/mnt
-Suhu : 37,80C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD
-Keadaan umum
  lemah



20.00 wib
1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 176/91 mmHg
-Nadi : 76 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,70C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD
-Keadaan umum
  lemah



21.00 wib

1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 172/87 mmHg
-Nadi : 78 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,60C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD
-Keadaan umum
  lemah



Rabu
9/8/2017
15.15 wib
3
Memandikan klien
DS:
-
DO :
-Keadaan umum
  lemah
-Klien tampak bersih



15.45 wib
3
Memonitor integritas kulit
SD :
-
DO :
-Akral teraba hangat
-Tidak ada tanda-
  tanda dikubitus
-Turgor kurang



15.50 wib
3
Memberikan posisi yang aman untuk klien meningkatkan observasi klien

DS :
-
DO :
-Klien tidur dengan
  posisi terlentang
-Tangan dan kaki
  difiksasi



16.00 wib
1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 158/81 mmHg
-Nadi : 69 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,80C



16.10 wib
3
Memberikan pengaman tempat tidur

DS :
-
DO :
-Terpasang pengaman
  di sisi kanan dan kiri
  tempat tidur klien



16.20 wib
1
Memonitor status respirasi
DS :
-
DO :
-Paru-paru bersih
-Tidak ada sumbatan
  jalan nafas
-Terpasang kanul
  oksigen 5 ltr/mnt
  pada hidung klien



16.30 wib
1
Memonitor kesadaran dan GCS
DS :
-
DO :
-Kesadaran samnolen
-Keadaaan umum
  lemah
-GCS : E2 V2 M3



16.35 wib
1
Memonitor pupil : gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil

DS :
-
DO :
-Pupil isokor Ø 3 mm
-Reflek cahaya +/+



17.00 wib
1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 155/78 mmHg
-Nadi : 67 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,90C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD



17.15 wib
2
Memberikan makanan lewat NGT
DS :
-
DO :
-Makanan yang
  disajikan 1 porsi
  habis (150 cc)
-Makanan msuk lewat
  NGT
-Diit cair/sonde RG
-Klien tidak muntah



17.25 wib
1
Memberikan obat amlodipin 10 mg dan candesartan 16 mg yang telah di puyer lewat NGT 

DS :
-
DO :
-Obat amlodipin 10
  mg dan candesartan
  16 mg telah masuk
  lewat NGT
-Klien tidak muntah



18.00 wib
1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 167/78 mmHg
-Nadi : 68 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,90C
-Tangan kiri terpasang
  mancet TD



18.15 wib
1
Memberikan injeksi ranitidin 50 mg dan infus paramol 500 mg / IV

DS :
-
DO :
-Obat ranitidin 50 mg
  dan paramol 500 mg
  telah masuk melalui
  selang infus dengan
  lancar
-Tidak nampak
  adanya alergi setelah
  obat dimasukkan
-Klien tidak kesakitan
  saat diinjeksi





19.00 wib
1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 169/76 mmHg
-Nadi : 69 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,60C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD



19.30 wib
2
Monitor pemberian
masukan cairan lewat parenteral

DS :
-
DO :
-Terpasang infus RL
  20 tts/mnt pada
  tangan kanan klien
-Infus terpasang
  menggunakan alat
  infus pump
-Tetesan infus lancar
-Tidak ada tanda-
  tanda plebitis



20.00 wib
1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 172/76 mmHg
-Nadi : 67 x/mnt
-RR : 24 x/mnt
-Suhu : 37,50C



20.15 wib
1
Memonitor kesadaran dan GCS
DS :
-
DO :
-Kesadaran samnolen
-Keadaaan umum
  lemah
-GCS : E2 V3 M3



20.25 wib
1
Memonitor pupil : gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil

DS :
-
DO :
-Pupil isokor Ø 3 mm
-Reflek cahaya -/+



21.00 wib
1
Memonitor tanda-tanda vital
DS :
-
DO :
-TD : 169/76 mmHg
-Nadi : 68 x/mnt
-RR : 20 x/mnt
-Suhu : 37,90C
-Tangan kiriterpasang
  mancet TD





G.    CATATAN PERKEMBANGAN

HARI TANGGAL PUKUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RESPON PERKEMBANGAN
TTD
Senin
7/8/2017
21.00 wib

1

S : -
O: -Keadaan umum lemah
     -Kesadaran samnolen
     -GCS : E2 V3 M4
     -Pupil isokor Ø 3 mm
     -Reflek cahaya +/+
     -TD : 181/109 mmHg
     -Nadi : 78 x/mnt
     -Rr : 22 x/mnt
     -Suhu : 37,90C
     -Obat amlodipin 10 mg dan
       candesartan 16 mg telah masuk
       lewat NGT
     -Injeksi ranitidin 50 mg dan
       infus paramol 500 mg telah
       masuk/IV   
A : Masalah belum teratasi  
P  : Lanjutkan intervensi
      NIC 1 : Promosi Perfusi
      Serebral :
     1.Monitor kesadaran klien
     2.Monitor status respirasi
     3.Kolaborasi obat-obatan
        untuk mempertahankan
        status hemodinamik

     NIC 3 : Pemantauan Neurologis:
     1.Monitor tanda-tanda vital
     2.Monitor pupil : gerakan,
        kesimetrisan, reaksi pupil
     3.Monitor kesadaran,
        Orientasi dan GCS



2
S : -
O : -Makan habis 1 porsi (150 cc)
        lewat NGT
      -Diit cair/sonde RG
      -Klien tidak muntah
      -Terpasang infus RL 20 tts/mnt
        dengan menggunakan alat
        infus pump pada tangan kanan
        klien
      -Tidak ada tanda-tanda plebitis
A : Masalah belum teratasi
P  : Lanjutkan intervensi
      NIC 8 : Manajemen Nutrisi :
      1.Monitor pemberian
         masukan cairan lewat
         parenteral

      NIC 10 : Pemantauan Nutrisi:
      1.Berikan makanan lewat
         NGT
      2.Monitoring turgor kulit



3
S : -
O : -Keadaan umum lemah
      -Akral teraba hangat
      -Turgor kurang
      -Tidak ada tanda-tanda
        dikubitus
      -Tangan dan kaki klien difiksasi
      -Tangan kiri terpasang mancet
       TD
      -Terpasang pengaman di sisi
        kanan dan kiri tempat tidur
        klien
A : Masalah belum teratasi
P  : Lanjutkan intervensi
      NIC 2 : Manajemen
      Lingkungan : Keamanan :
      1.Berikan posisi yang aman
         untuk pasien dengan
         meningkatkan observasi
         pasien
      2.Beri pengaman tempat tidur
     
      4.Monitor integritas kulit
         pasien
      5.Mandikan klien


Selasa
8/8/2017
20.00 wib
1
S : -
O: -Keadaan umum lemah
     -Kesadaran samnolen
     -GCS : E2 V3 M4
     -Pupil isokor Ø 3 mm
     -Reflek cahaya +/+
     -TD : 172/87 mmHg
     -Nadi : 78 x/mnt
     -Rr : 20 x/mnt
     -Suhu : 37,60C
     -Obat amlodipin 10 mg dan
       candesartan 16 mg telah masuk
       lewat NGT
     -Injeksi ranitidin 50 mg dan
       infus paramol 500 mg telah
       masuk/IV
     -Tidak nampak adanya alergi
       setelah obat injeksi
       dimasukkan   
A : Masalah belum teratasi  
P  : Lanjutkan intervensi
      NIC 1 : Promosi Perfusi
      Serebral :
     1.Monitor kesadaran klien
     2.Monitor status respirasi
     3.Kolaborasi obat-obatan
        untuk mempertahankan
        status hemodinamik

     NIC 3 : Pemantauan Neurologis:
     1.Monitor tanda-tanda vital
     2.Monitor pupil : gerakan,
        kesimetrisan, reaksi pupil
     3.Monitor kesadaran,
        Orientasi dan GCS




2
S : -
O : -Makan habis 1 porsi (150 cc)
        lewat NGT
      -Diit cair/sonde RG
      -Klien tidak muntah
      -Terpasang infus RL 20 tts/mnt
        dengan menggunakan alat
        infus pump pada tangan kanan
        klien
      -Tidak ada tanda-tanda plebitis
A : Masalah belum teratasi

P  : Lanjutkan intervensi
      NIC 8 : Manajemen Nutrisi :
      1.Monitor pemberian
         masukan cairan lewat
         parenteral

      NIC 10 : Pemantauan Nutrisi:
      1.Berikan makanan lewat
         NGT
      2.Monitoring turgor kulit



3
S : -
O : -Keadaan umum lemah
      -Akral teraba hangat
      -Turgor kurang
      -Tidak ada tanda-tanda
        dikubitus
      -Tangan dan kaki klien difiksasi
      -Terpasang pengaman di sisi
        kanan dan kiri tempat tidur
        klien
A : Masalah belum teratasi
P  : Lanjutkan intervensi
      NIC 2 : Manajemen
      Lingkungan : Keamanan :
      1.Berikan posisi yang aman
         untuk pasien dengan
         meningkatkan observasi
         pasien
      2.Beri pengaman tempat tidur


Rabu
9/8/2017
21.00 wib


1
S : -
O : -Kesadaran samnolen
      -GCS : E2 V3 M3
      -Pupil isokor Ø 3 mm
      -Reflek cahaya -/+
      -Keadaan umum lemah
      -TD : 169/76 mmHg
      -Nadi : 68 x/mnt
      -Rr : 20 x/mnt
      -Suhu : 37,90C
      -Obat amlodipin 10 mg dan
        candesartan 16 mg telah
        masuk lewat NGT
      -Injeksi ranitidin 50 mg dan
        infus paramol 500 mg telah
        masuk/IV

      -Tidak nampak adanya alergi
        setelah obat injeksi
        dimasukkan
      -Paru-paru bersih
      -Tidak ada sumbatan jalan nafas
      -Terpasang kanul oksigen 5
        ltr/mnt pada hidung klien  
A : Masalah belum teratasi  
P  : Lanjutkan intervensi
      NIC 1 : Promosi Perfusi
      Serebral :
     1.Monitor kesadaran klien
     2.Monitor status respirasi
     3.Kolaborasi obat-obatan
        untuk mempertahankan
        status hemodinamik

     NIC 3 : Pemantauan Neurologis:
     1.Monitor tanda-tanda vital
     2.Monitor pupil : gerakan,
        kesimetrisan, reaksi pupil
     3.Monitor kesadaran,
        Orientasi dan GCS




2
S : -
O : -Makan habis 1 porsi (150 cc)
        lewat NGT
      -Diit cair/sonde RG
      -Klien tidak muntah
      -Terpasang infus RL 20 tts/mnt
        dengan menggunakan alat
        infus pump pada tangan kanan
        klien
      -Tidak ada tanda-tanda plebitis
A : Masalah belum teratasi
P  : Lanjutkan intervensi
      NIC 8 : Manajemen Nutrisi :
      1.Monitor pemberian
         masukan cairan lewat
         parenteral

      NIC 10 : Pemantauan Nutrisi:
      1.Berikan makanan lewat
         NGT
      2.Monitoring turgor kulit



3
S : -
O : -Keadaan umum lemah
      -Akral teraba hangat
      -Turgor kurang
      -Tidak ada tanda-tanda
        dikubitus
      -Tangan dan kaki klien difiksasi
      -Terpasang pengaman di sisi
        kanan dan kiri tempat tidur
        klien
A : Masalah belum teratasi
P  : Lanjutkan intervensi
      NIC 2 : Manajemen
      Lingkungan : Keamanan :
      1.Berikan posisi yang aman
         untuk pasien dengan
         meningkatkan observasi
         pasien
      2.Beri pengaman tempat tidur























PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
(Katz Indeks)

NO
AKTIVITAS
MANDIRI
TERGANTUNG
1
Mandi                         
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri

a
2
Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/ mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

a
3
Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot

a
4
Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

a
5
Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut (pampers)

a
6
Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral ( NGT )

a


Keterangan :
Beri tanda (a) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil : nilai Katz Indeks pada Ny. S yaitu ( G )
Nilai A            : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, ke
                          kamarkecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B             : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C             : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D            : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu                         fungsitambahan
Nilai E             : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar                         kecil,dan satu fungsi tambahan.
Nilai F             : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar                         kecil,berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G            : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut











SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)

NO
HAL YANG DIKAJI
SKOR
1
KONDISI FISIK UMUM :
4

Baik
4

Lumayan
3       

Buruk
      2  a

Sangat Buruk
1
2
KESADARAN :
4

Komposmentis
4 

Apatis
3

Konfus / soporus
      2  a

Stupor / koma
1
3
AKTIFITAS :
4

Ambulan
4

Ambulan dengan bantuan
 3 

Hanya bisa duduk
2

Tiduran
      1  a
4
MOBILITAS :
4

Bergerak bebas
4

Sedikit terbatas
          3 

Sangat terbatas
2

Tak bisa bergerak
      1  a
5
INKONTINES :
4

Tidak
         4  

Kadang – kadang
3

Sering Inkontinesia urin
2

Inkontinensia alvi & urin
      1  a

SKOR TOTAL
7

Kategori skor 15 - 20 = Kecil sekali / takterjadi
                        12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi
                        < 12 = Kemungkinan besar terjadi