ASKEP DHF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Y DENGAN

DEMAM DENGUE DI RUANG FLAMBOYAN

RSUD BATANG

A.      Identitas Klien

1.        Nama                                    : An. Y

2.        Umur                                     : 12 tahun

3.        Alamat                                  : Kasepuhan  3/ III Batang

4.        Agama                                  : Islam

5.        Suku Bangsa                         : Jawa

6.        Pendidikan                            : SD

7.        Diagnosa Medis                    : Demam Dengue

8.        Tanggal masuk                      : Rabu, 17 Agustus 2016 jam 10.00 WIB

9.        Tanggal pengkajian               : Kamis,18.Agustus 2016 jam 09.00 WIB

Penanggung Jawab

1.        Nama                                    : Tn. S

2.        Hubungan dengan Klien       : Ayah Klien

3.        Pekerjaan                              : Swasta

4.        Pendidikan                            : SMA

5.        Alamat                                  : Kasepuhan  3/ III Batang

B.       Keluhan Utama

Demam kurang lebih 4 hari, panas naik turun.

C.       Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengatakan anaknya panas tinggi sudah 4 hari, sebelumnya hanya diberi obat penurun panas. BAB dan BAK lancar tidak ada keluhan. Pada tanggal 17 Agustus 2016 jam 10.00 WIB pasien dibawa ke IGD RSU Batang dengan keluhan badan panas, lemes, perut sebah dan terasa nyeri ulu hati, mual, tidak mau makan. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan data kulit reraba hangat, suhu 37,8 °C tensi 100/70 mmHg, ptekie positif.

D.      RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1.        Penyakit waktu kecil                        : batuk pilek,panas kadang-kadang.

2.        Riwayat dirawat di RS                     : belum pernah

3.        Obat-obatan yang digunakan           : Paracetamol

4.        Tindakan operasi                               : belum pernah

5.        Riwayat alergi                                   : tidak ada

6.        Kecelakaan                                       : belum pernah

7.        Imunisasi                                           : lengkap yaitu BGC, DPT 3x, Polio 4x, Hepatitis   

3x,  campak 1x

E.       RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal

Ibu mengatakan selama kehamilan  ibu sehat, nafsu makan baik, makan satu porsi lebih. Ibu memeriksakan kesehatannya sebanyak 6 kali, dan telah mendapat imunisasi TT 2 kali.

2. Intranatal

Anak lahir spontan, langsung menangis BB waktu lahir 3100 gram, PB 47 cm.

3. Postnatal

Anak diberi ASI sampai usia 2 tahun. Anak diberi susu formula sejak umur 3 bulan   Anak diberi makanan pendamping mulai usia 7 bulan. Setelah lahir anak sehat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur.

F.      RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Status kesehatan keluarga : Keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular. Anggota keluarga dalam setahun terakhir tidak ada yang sakit sampai dirawat di rumah sakit.

G.      GENOGRAM

                                                                                        Keterangan

                                                                                                                = Perempuan

                                                                                                                = Laki - laki

                                                                                                                = Klien

                                                                                                                = Tinggal serumah

a.         Kondisi rumah keluarga Klien bangunan permanen, dengan lantai keramik

b.        Lingkungan tempat tinggal Klien cukup bersih. Lingkungan sekolah Klien dekat dengan pabrik meubel

c.         Kebersihan rumah dan lingkungan cukup bersih

d.        Kebersihan dalam keluarga tidak ada yang merokok

H.      PERSEPSI DAN HARAPAN KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN ANAK SAKIT

1.        Keluarga pasien berharap anaknya mendapatkan perawatan yang optimal untuk penyakit anaknya.

2.        Selama klien sakit, keluarga menunggui di Rumah Sakit, dan ayahnya tidak bekerja, klien juga tidak berangkat sekolah.

3.        Keluarga menginginkan anaknya merasa nyaman, dan kembali sehat selama dirawat di Rumah Sakit.

4.        Klien tinggal dengan kedua orang tuanya.

5.        Orang yang terpenting bagi klien adalah ayah dan ibunya.

I.         KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1.        Kenyamanan Istirahat Tidur

a.         Ketidaknyamanan

1.        Klien kadang mengeluh panas, bising dan  anak rewel minta pulang.

2.        Keluhan klien biasanya terkurangi dengan adanya kipas angin, dan ibu klien menidurkan anaknya setelah jam besuk.

b.        Istirahat dan Tidur

1.        Klien biasanya tidur setelah jam 9 malam dan bangun jam 6 pagi . Klien juga biasanya tidur siang kurang lebih 2 jam.

2.        Selama sakit, klien bisa tidur seperti biasa.

2.        Personal Hygiene

Klien biasanya mandi 2 kali sehari, sekalian menggosok gigi.

Klien juga mencuci tangan sebelum makan.

Klien menggunakan sabun dan pasta gigi untuk perawatan kebersihan diri.

3.        Keselamatan

a.         Klien tidak mengalami kesulitan tentang pergerakan

b.        Klien tidak mengalami gangguan penglihatan

c.         Klien tidak mengalami gangguan pendengaran

4.        Cairan

a.         Klien minum seperti biasa sebelum sakit

b.        Klien menyukai minuman teh manis

c.         Klien mendapatkan ASI sewaktu masih bayi, dan dilanjutkan dengan susu formula setelah berumur 6 bulan

d.        Klien tidak biasa minum kopi/ minuman bersoda

e.         Klien mengeluarkan keringat berlebih setelah minum obat antiseptik. Keluarga biasanya mengganti baju Klien yang basah dengan baju yang kering

5.         Nutrisi

a.         Klien mengeluh mual dan tidak nafsu makan

b.        Saat sakit, klien makan sepertiga porsi dari makanan yang disajikan di rumah Sakit.

c.         Klien tidak memiliki makanan pantangan

d.        Makanan yang penting bagi Klien adalah yang mengandung tinggi protein

e.         Klien tidak melakukan diit khusus

f.         Klien tidak mengalami masalah dengan diit

6.        Gaya Hidup/ Pola Asuh

a.         Dalam keluarga Klien tidak ada yang merokok

b.        Klien sering memakan makanan cepat saji ayam goreng tepung

c.         Klien melakukan olahraga kurang lebih seminggu sekali sesuai jadwal di sekolah

7.         Eliminasi

a.         BAB

1)        Klien tidak mengalami gangguan BAB

2)        Kebiasaan BAB sebelum dan sesudah sakit tidak berubah

b.        BAK

1)        Klien tidak mengalami keluhan dalam BAK

2)        Klien biasanya sebelum sakit BAK ± 3-4x/ hari

3)        Setelah dirawat Klien BAK 5-6x/ hari

8.         Oksigenasi

klien tidak ada gangguan pernafasan, tidak ada keluhan sesak nafas.

9.        Seksualitas

Klien mengetahui dirinya adalah anak laki – laki

10.    Konsep Diri

Klien adalah anak yang aktif dan periang, klien kalau dirumah bermain dengan teman sebaya.

J.         RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN ANAK

Kehamilan ke	Gangguan Kehamilan	Cara Persalinan	Masalah Persalinan	Penolong Persalinan	Masalah Bayi	Keadaan Anak
I	Kaki bengkak	Spontan Normal		Bidan		Sehat

K.      PEMERIKSAAN FISIK ( Head to Toe )

a.         Antopometri

1.        BB sebelum sakit           : 21,5 kg

2.        BB saat ini                     : 21 kg

3.        TB                                  : 122 cm

4.        Lingkar lengan               : 17 cm

5.        Tanda- Tanda Vital

Tensi : 100/70 mmHg

Suhu : 37,8 ° C

Nadi : 110x/ mnt

Pernafasan : 22 x/ mnt

b.        Keadaan Umum        : Baik

c.         Kulit, kuku                : Kulit dan kuku bersih

d.        Kepala                       : Kepala bersih, rambut agak bau

e.         Leher                         : Leher bersih tidak ada benjolan

f.       Thorax                        : Simetris, tak ada retraksi otot dada, pengembangan dada sama

g.        Pulmonae                 

 I : Pengembangan kanan dan kiri simetris

         Pa : Sulit dikaji

         Pe : Sonor di seluruh lapang paru

         A : Vesikuler, tak ada suara tambahan.

h.      Cardio                       

I : Ictus kordis tak tampak

       Pa : ictus kordis teraba di SIC IV mid klavikula

       Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung

       A : Bunyi jantung murni BJ  I-II

i.        Abdomen                              

I : Datar, supel, ,  tidak asites.

Au : Bising usus meningkat 32x/m

Pe : timpani

Pa : tidak ada distensi, nyeri tekan pada ulu hati.

j.        Punggung       : Bersih, tidak ada benjolan

k.      Urogenital      : Bersih

l.        Extremitas      : Tidak ada cyanosis, teraba hangat, tidak ada oedem,                                                           capillary refill 1 detik,

m.    kekuatan otot

Extremitas Superior ( Tangan )
Dextra ( kanan )	Tidak ada oedem	Akral hangat
	Capillary refill 1 detik	Kekuatan otot normal
Sinistra	Tidak ada oedem	Akral hangat
	Capillary refill 1 detik	Kekuatan otot normal
Extremitas Interior ( Kaki )
Dextra	Tidak ada oedem	Akral hangat
	Capillary refill 1 detik	Kekuatan otot normal

L.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 17 agustus 2016 jam 15.00

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan
Hematologi Darah lengkap Hemoglobin Leokosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Limfosit % Monosit % Eosinofil % Basofil % Neutrofil % PCT PDW Dengue Ig G Dengue Ig M	11.2            L 4.0 4.03 33.5          L 65            L 83.1 27.8 33.4 13.1 7.3 46.9             H 29.2             H 0.2               L 0.4 23.3             L 0.046           L 10.3 Positif Positif	13.5 – 17.5 5 – 13 4.1 – 5.3 37 – 47 150 – 400 73 – 89 24 – 30 32 – 36 10 – 16 7 – 11 25 – 40 2 – 8 2 – 4 0 – 1 50 – 70 0.2 – 0.5 10 – 18 Negative Negative	g/dl ribu juta % ribu makro m3 pg g/dl % mikro m3 % % % % % % %

M.     OBAT- OBATAN ( Program Terapi )

No.	Nama Obat	Dosis	Indikasi
1.	RL infus	20 tpm	Rehidrasi
1.	pycin	500 mg/12 jam	Antibiotik
2.	Glibotic	125 mg/ 24 jam	Antibiotik
3.	Paracetamol	4 mg/ 8 jam	Antipiretik
4.	Ondancetron	2 mg / 8 jam	Antiemetik
5.	dexamethason	2,5 mg / 8 jam	Anti inflamasi

N.      ANALISA DATA

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	Data Subyektif Ibu pasien  mengatakan badan anaknya panas Data Obyektif -          Suhu 37.8oC -          Badan teraba hangat -          Ptekie positif -          Anti Dengue Ig G positif -          Anti Dengue Ig M positif  -          mukosa bibir kering	Hipertermi	Proses infeksi virus dengue
2	Data Subyektif Ibu pasien mengatakan,anak lemes Data Obyektif -        Trombosit 65 rb/mm, -        HB 11.2 g/dl -        HT 33.5 % -        Ptekie positif	penurunan faktor-faktor pembekuan darah  (trombositopeni )	Resiko perdarahan
3	Data Subyektif Klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan, nyeri pada uluhati Data Obyektif -        Pasien tampak lemas -        mukosa bibir kering -          makan sepertiga porsi	Intake nutrisi tidak adekuat akibat penurunan nafsu makan	Perubahan  kebutuhan nutrisi

O.      PRIORITAS MASALAH

1.      Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue ditandai dengan suhu tubuh 37,8^oC, badan teraba hangat, Ptekie positif , Anti Dengue Ig G positif, Anti Dengue Ig M positif, mukosa bibir kering

2.      Perubahan  nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan nafsu makan ditandai dengan, mual nyeri pada uluhati, Pasien tampak lemas, mukosa bibir kering, makanhabis  sepertiga porsi

3.      Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor-faktor pembekuan darah  (trombositopeni ), ditandai dengan trombosit 65 rb/mm, HB 11.2 g/dl, HT 33,5 %, terdapat bintik-bintik merah.

P.        INTERVENSI

No DP	Diagnosa Keperawatan (NANDA)	Tujuan Keperawatan ( NOC  )	Rencana Tindakan (NIC )
1. 2 3	1.    Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue ditandai dengan suhu tubuh 37,8oC, badan teraba hangat, Ptekie positif , Anti Dengue Ig G positif, Anti Dengue Ig M positif, mukosa bibir kering 1.    perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan nafsu makan, ditandai dengan mual nyeri pada uluhati, Pasien tampak lemas, mukosa bibir kering, makan habis  sepertiga porsi Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor-faktor pembekuan darah  (trombositopeni )	NOC : Setelah dilakukan tindakan  keperawatan selama 3x 60 mnt masalah hipertermi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1.      Suhu badan normal 36-37 oC 2.      badan tidak teraba hangat NOC : Status Gizi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Selama 3x24 jam Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil: nafsu makan meningkat, tidak mual, nyeri pada uluhati hilang, Pasien tidak lemas, mukosa bibir lembab, makan habis  satu porsi NOC : Pengendalian resiko : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam resiko perdarahan tidak terjadi dengan criteria : 1.        TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat 2.      Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat	NIC : -     Monitor vital sign (Suhu, nadi,tekanan darah, RR) -     Anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari -     Anjurkan ibu untuk mengganti pakaian anaknya dengan baju yang tipis dan mudah menyerap keringat -     Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program. NIC : -     Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai -     Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan -     Anjurkan ibu klien untuk menghindari makanan yang merangsang dan mengandung gas. -     Berikan informasi tentang pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan -     Kolaborasi dokter pemberian anti emetik NIC : -     Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. -     Monitor trombosit setiap hari -     Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest ) -     Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan spt : hematemesis, melena, epistaksis. -          Kolaborasi dengan dokter  untuk pemantauan trombosit setiap hari

I.         IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam	DX.kep	Implementasi	Respon pasien	paraf
Kamis 18/8/2016 Jam 09.30 09.40 10.00 11.30 12.00 13.00 13.30 Jumat 19/8/2016 08.00 08.30 11.30 12.00 13.00 Sabtu 20/8/2016 08.00 11.30 12.00 13.00	I I II II I,II III I II III II I,II III III II I,II III	-     Memonitor vital sign (Suhu, nadi, RR) -     Menganjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari -     menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian anaknya dengan baju yang tipis dan mudah menyerap keringat -     melaksanakan kolaborasi : pemberian cairan intravena -     mengkaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai -        memberikan makanan sesuai dengan diet -     melaksanakan kolaborasi pemberian obat injeksi Paracetamol 4mg, picyn 500 mg, dexamethasone 2,5 mg, Ondancetron 2 mg -        memonitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. -     Memonitor vital sign (Suhu, nadi,tekanan darah, RR) -    memberikan informasi tentang pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan -  melaksanakan advis dokter  untuk pemantauan trombosit -  memberikan penjelasan kepada keluarga dank klien untuk melaporkan jika ada tanda – tanda perdarahan : muntah darah, perdarahan gusi, BAB darah, mimisan -  memberikan makanan sesuai diet -   melaksanakan kolaborasi pemberian obat injeksi Paracetamol 4mg, picyn 500 mg, dexamethasone 2,5 mg, Ondancetron 2 mg -        memonitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. -      melaksanakan advis dokter  untuk pemantauan trombosit -      memberikan makanan sesuai diet -     melaksanakan kolaborasi pemberian obat injeksi Paracetamol 4mg, picyn 500 mg, dexamethasone 2,5 mg, Ondancetron 2 mg -        memonitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis.	-       suhu 37,8 ° C, nadi 110, RR 22 x/mnt -       pasien kooperatif -       ibu klien kooperatif -       klien terpasang infus RL 20 tpm -       klien mual, tidak nafsu makan, makanan yang disukai ayam goreng -       makan habis sepertiga porsi -       pasien kooperatif, injeksi masuk tidak ada tanda – tanda alergi -       ptekie positif, trombosit 65 ribu -       klien mengatakan badan sudah tidak panas, suhu 37°C, nadi 100 x/mnt, RR 20x/mnt,TD 100/60 mmHg -       keluarga memahami tentang pentingnya nutrisi untuk penyembuhan,klien mengatakan mual berkurang -       klien kooperatif -       klien dan keluarga kooperatif dan bersedia melaporkan jika da tanda – tanda perdarahan -       klien mengatakan mual berkurang ,nafsu makan bertambah, makan habis setengah porsi -       pasien kooperatif, injeksi masuk tidak ada tanda - tanda alergi -       ptekie berkurang, trombosit 85 ribu -       klien kooperatif -       makan habis setengah porsi -       pasien kooperatif, injeksi masuk tidak ada tanda – tanda alergi -       ptekie berkurang, trombosit 100 ribu

II.           EVALUASI

NO	Hari/tgl/jam	Dx. kep	EVALUASI	TTD
1 2 3	Kamis 18/8/2016 13.30 Jumat 19/8/2016 Sabtu 20/8/2016	I II III II III II III	S : klien mengatakan badan sudah tidak panas O : suhu 37°C, nadi 100 x/mnt, RR 20x/mnt,TD 100/60 mmHg A : Masalah hipertermi teratasi P : pertahankan kondisi S : klien mual, tidak nafsu makan, O : makan habis sepertiga porsi A : masalah perubahan nutrisi belum     teratasi P : lanjutkan intervensi -       Berikan penjelasan pentingnya nutrisi dalam proses penyembuhan -       Sajikan makanan sesuai diet -       Kolaborasi dokter pemberian obat anti emetik S : klien mengatakan tidak mimisan,tidak BAB hitam O : ptekie positif, trombosit 65 ribu A : masalah resiko perdarahan belum teratasi P : lanjutkan intervensi -          Monitor adanya perdarahan -          Kolaborasi untuk pemantauan trombosit S : klien mengatakan mual berkurang , nafsu makan bertambah, O : makan habis setengah porsi A : masalah perubahan nutrisi belum teratasi P : lanjutkan intervensi -       Berikan penjelasan pentingnya nutrisi dalam proses penyembuhan -       Sajikan makanan sesuai diet -       Kolaborasi dokter pemberian obat anti emetik S : klien mengatakan tidak mimisan,tidak BAB hitam O : ptekie berkurang, trombosit 85 ribu A : masalah resiko perdarahan belum teratasi P : lanjutkan intervensi -       Monitor adanya perdarahan -       Kolaborasi untuk pemantauan trombosit S : klien mengatakan mual berkurang , nafsu makan bertambah, O : makan habis setengah porsi  A : masalah perubahan nutrisi belum teratasi P : lanjutkan intervensi -          Berikan penjelasan pentingnya nutrisi dalam proses penyembuhan -          Sajikan makanan sesuai diet -          Kolaborasi dokter pemberian obat anti emetik S : klien mengatakan tidak mimisan,tidak BAB hitam O : ptekie berkurang, trombosit 100 ribu A : masalah resiko perdarahan tidak terjadi P : pertahankan kondisi