Monday, September 18, 2017

Resume Ret Urine IGD


RESUME PADA Tn D DENGAN DIAGNOSA RETENSI URIN DAN OBSERVASI DYSPNEU DI IGD RSUD BATANG

A.    IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama                           : Tn  D
Usia                             : 80 Thn
Jenis kelamin               : Laki-laki
Agama                         : Islam
Pekerjaan                     : Tidak bekerja
Suku / bangsa              : Jawa
Tanggal Masuk            : 28 Agustus 2017       Pukul : 15.10
No RM                        : 388639
Diagnosa Medis          : Retensi Urin , Observasi Dyspneu

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama                                       : Tn A
Jenis kelamin                           : Laki - laki
Pekerjaan                                 : Buruh
Hubungan dengan pasien        : Anak

B.     KEADAAN PASIEN SECARA UMUM
-          Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk batuk
-          Pasien tampak tidak nyaman karena menahan sakit pada perut yang tidak bisa BAK.

C.     KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS
Pasien mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 7 hari sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi pagi di puskesmas Warungasem.

D.    PENGKAJIAN PRIMER
a.       AIRWAY
Pasien mengalami batuk
b.      BREATHING
Pasien mengalami sesak nafas, suara nafas rochi, RR : 32x/menit
c.       CIRCULATION
Td : 140/90 mmHg
Bunyi jantung normal, oedem pada ektremitas bawah (kaki kanan dan kiri)
d.      DISABILITY
Kesadaran Umum : Sadar
Kesadaran : Composmentis
e.       EKSPOSURE / ENVIRONMENT / EVENT
Tidak ada cidera dileher maupun tulang belakang.

E.     PENGKAJIAN SEKUNDER
a.       Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 21 Agustus 2017 sekitar pukul 15.10 diantar keluarga. Paisen mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 7 hari sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi pagi di puskesmas Warungasem.
Pasien mengatakan sesak nafas.
b.      Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan perokok aktif. Kurang lebih 5 hari sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi siang di puskesmas Subah. Namun riwayat gangguan BAK sebelumnya disangkal.
c.       Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai darah tinggi, dan penyakit DM
d.      Anamnesa Singkat (AMPLE : Allergi, Medikasi, Nyeri, Terakhir Kali Makan, Event of Injury / Penyebab Injury)
Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan
Medikasi : tidak ada
Nyeri : nyeri pada abdomen karena tidak bisa BAK
Terakhir kali makan : terakir kali makan sore hari dengan porsi setengah
Event of injury : tidak ada
e.       Pemeriksaan Head To Toe
o   Kepala : bentuk mesocepal
o   Mata : konjungtiva pucat
o   Thorax : suara paru ronchi, RR : 32x/menit, bunyi jantung normal
o   Abdomen :
§  Inspeksi : abdomen tampak cembung, tidak ada jaringan parut
§  Auskultasi : bising usus terdengar
§  Perkusi : pekak
§  Palpasi : perabaan terasa keras dibagian hipogastrik, distensi vesika urinaria
o   Ekstremitas : oedem pada kaki kanan dan kiri

F.      PEMERIKSAAN PENUNJANG (radiologi, laboratorium, dll)
Tidak ada

G.    TERAPI MEDIS (obat, cairan infuse, tranfusi, dll)
NO
Hari / tanggal
Terapi Medis
Indikasi
1
28 Agustus 2017
Terapi O2
3-4 Liter/menit
2
28 Agustus 2017
Infuse RL
20 tpm
3
28 Agustus 2017
ceftriaxon
2 x 1 gr
4
28 Agustus 2017
furosemid
1 Amp
5
28 Agustus 2017
salbutamol
2 x 2 gr
6
28 Agustus 2017
Pemasangan DC


H.    ANALISA DATA
NO
TGL / JAM
SYMPTOM
ETIOLOGI
PROBLEM
1
28-8-2017


DS :
-  Pasien mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 5 hari sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi siang di puskesmas Subah
DO :
-     Pasien tampak tidak nyaman karena menahan sakit pada perut yang tidak bisa BAK.
-     Td : 140/90 mmHg
-     Oedem pada ektremitas bawah (kaki kanan dan kiri)
-     Inspeksi : abdomen tampak cembung, tidak ada jaringan parut
-     Auskultasi abdomen : bising usus terdengar
-     Perkusi abdomen : pekak
-     Palpasi abdomen : perabaan terasa keras dibagian hipogastrik, distensi vesika urinaria
Ketidakmampuan kandung kemih untuk berkontraksi dengan adekuat, infeksi bladder, gangguan neurology
Retensi urine
2
28-8-2017
DS :
-    Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk batuk
-    Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan perokok aktif.
DO :
-    Pasien mengalami sesak nafas, suara nafas rochi, RR : 32x/menit
Penurunan kemampuan paru
Pola nafas tidak efektif ,dyspnea

I.       DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA
NO
TGL/JAM
DIAGNOSA
PRIORITAS
1
28 Agustus 2017
Retensi urine berhubungan dengan Ketidakmampuan kandung kemih untuk berkontraksi dengan adekuat, infeksi bladder, gangguan neurology
II
2
28 Agustus 2017
Pola nafas tidak efektif ,dyspnea berhubungan dengan Penurunan kemampuan paru
I



J.       RENCANA KEPERAWATAN
NO DX
TGL/JAM
TUJUAN & KRITERIA HASIL
INTERVENSI
RASIONAL
1
28/8/2017
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 15 menit pola nafas efektif dengan kriteria hasil :
1.      RR dalam rentang normal (16-24x/menit)
2.      Pasien tidak sesak nafas
1.     Monitor RR

2.     Berikan posisi nyaman yaitu semi fowler
3.     Berikan oksigen melalui kanul
1. Untuk memonitor frekuensi pernafasan
2. Untuk memudahkan klien bernafas
3. Memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja nafas
2
28/8/2017
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 15 menit retensi urin dapat diatasi dengan kriteria hasil :
1.     Tidak teraba distensi kandung kemih
2.     Kandung kemih kosong secara penuh
3.     Tidak ada residu 100-200 cc
4.     Bebas dari ISK
5.     Urine dapat keluar
6.     Tidak ada spasme bladder
1.      Pasang kateter

2.      Monitor intake dan output

3.      Monitor penggunaan obat antikolinergik

























4.      Ajarkan klien dan keluarga untuk menjaga posisi urine bag
5.      Monitor tanda dan gejala ISK
1.    Untuk membantu pengeluaran urin
2.    Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar
3.    Obat antikolinergik adalah obat yang mempengaruhi fungsi persarafan. Sel saraf satu dengan yang lainnya berkomunikasi melalui zat yang disebut sebagai neurotransmitter. Salah satu neurotransmitter utama di tubuh kita adalah asetilkolin. Asetilkolin bekerja pada saraf parasimpatis, yakni saraf yang memiliki efek relaksasi tubuh dan melemaskan otot . obat ini digunakanan salah satunya pada kelainan pada saluran kencing, seperti radang kantung kemih, radang saluran kencing;
4.    Supaya tidak terjadi refluks abdomen


5.    Untuk memberikan pengobatan lebih awal dari ISK

K.    IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DX
TGL/JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
TTD
1
28-8-2017
-    Memberikan oksigen melalui kanul dengan aliran 3-4 L/menit
-    Memberikan posisi semi fowler
S :
-   klien mengatakan sesak nafas berkurang
O :
-  02 dengan aliran 3-4L/menit
-  Posisi semifowler
-  RR : 26 x/menit
A :
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intrevensi
NIC : memberikan terapi O2

2
28-8-2017
-    Memasang kateter
-    Mengajarkan klien dan keluarga untuk menjaga posisi urine bag
-    Memonitor intake dan output
-    Memonitor penggunaan obat antikolinergik
-    Memonitor tanda dan gejala ISK
S :
-    Klien mengatakan sakit perut sedikit berkurang karena urin sudah keluar
-    Keluarga mengatakan sudah paham
O :
-    Memasang kateter
-    Klien tampak lebih nyaman
-    Setelah dipasang DC keluar urine ± 550 cc, kuning jernih.
-    Injeksi ceftriaxon 1gr, injeksi furosemid 1 ampul
A :
Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
-       Memonitor intake dan output
-       Memonitor tanda dan gejala ISK

No comments:

Post a Comment